Hồ sơ bệnh án là gì? Quy định lưu trữ hồ sơ bệnh án mới nhất

Hồ sơ bệnh án là một trong những thuật ngữ phổ biến rộng rãi đối với mọi cá nhân đang hoạt động, làm việc trong lĩnh vực y tế. Do nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng nhiều, nên lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) phát sinh khá lớn. Đòi hỏi việc quản lý, lưu trữ cũng như bảo quản chúng phải thật chặt chẽ, khoa học và đúng quy định Pháp luật. 

Nhằm giúp bạn đọc và những người đang phụ trách công tác quản lý và Lưu trữ HSBA  được tốt hơn. ducthinhphat.com gửi tới bạn đọc những nội dung quan trọng trong việc quản lý, lưu trữ và bảo quản. Bạn có thể tìm hiểu thông tin chi tiết hơn ở các tài liệu tham chiếu sau đây:

• Luật Khám bệnh, chữa bệnh Số 40/2009/QH12.
• Thông tư số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành Y tế.
• Kỹ năng thực hành điều dưỡng, tập I, II, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội của Đỗ Đình Xuân, Trần Thị Thuận (2009).
• Điều dưỡng cơ bản, tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội của Đỗ Đình Xuân (2007). 

I. Hồ sơ bệnh án là gì?

1.1. Khái niệm

Căn cứ theo Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh Số 40/2009/QH12 thì HSBA được hiểu là các tài liệu y học, y tế và pháp lý được lập dưới dạng hồ sơ giấy hoặc bản điện tử chứa các thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh. Mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế.

1.2. Vai trò của hồ sơ bệnh án trong công tác khám chữa bệnh

• Là tư liệu phục vụ cho quá trình chẩn đoán bệnh chính xác.
• Là bộ hồ sơ tập hợp các kết quả xét nghiệm, chụp chiếu, … để theo dõi diễn biến bệnh và dự đoán các biến chứng. Cũng như theo dõi quá trình điều trị liên tục nhằm rút kinh nghiệm, bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị, chăm sóc và phòng bệnh.
• HSBA là cơ sở giúp cho những người làm công tác quản lý của ngành y tế đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và khả năng của mỗi nhân viên y tế. 
• Theo dõi về hành chính và làm chứng cứ pháp lý.
• Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và nâng cao công tác huấn luyện, đào tạo đội ngũ y bác sĩ được cải thiện tốt hơn.
• Tạo thuận lợi cho nhóm làm việc thông qua việc chia sẻ thông tin giữa nhân viên y tế và bệnh nhân.

II. Hồ sơ bệnh án gồm những gì?

Như đã nói ở trên, HSBA bao gồm các biểu mẫu liên quan tới cả quá trình chăm sóc và điều trị người bệnh tại cơ sở y tế. Mỗi bệnh viện có thể có quy định riêng, song một bộ HSBA thường bao gồm hai phần: Phần hành chính và phần chuyên môn.

2.1. Phần hành chính

• Những thông tin về người bệnh như: tên họ người bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và người cần liên hệ. 
• Những thông tin liên quan đến việc thống kê lưu trữ hồ sơ: số nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện. 
• Những thông tin liên quan viện phí.
• Những thông tin của tuyến dưới. 

2.2. Phần chuyên môn

• Bệnh án
• Các biểu mẫu, Phiếu chăm sóc, Phiếu công khai thuốc cho người bệnh, Phiếu theo dõi chức năng sống, Phiếu truyền dịch, Phiếu thử phản ứng thuốc
• Biên bản hội chẩn 
• Giấy duyệt mổ.
• Giấy chuyển viện.
• Biên bản nhận xét tử vong
• Phiếu xin máu
• Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng: Giấy xét nghiệm các loại, Giấy X quang, siêu âm, điện tim…

III. Quy định về quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án

3.1. Sử dụng hồ sơ bệnh án tại khoa

HSBA là loại tài liệu đặc thù và rất quan trọng của ngành y tế bởi nó liên quan tới người bệnh, đội ngũ y bác sĩ và pháp lý. Trong quá trình sử dụng HSBA tại khoa, phòng người điều dưỡng hành chính khoa cần lưu ý những vấn đề sau:

• Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.
• Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định.
• Cần viết theo thứ tự của bộ hồ sơ do Bộ Y tế quy định như: Các giấy tờ hành chính, các tài liệu của tuyến dưới (nếu có), các kết quả xét nghiệm (xếp lệch nhau từng lớp) bao gồm: huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên, phiếu theo dõi chức năng sống nếu bệnh nhân nặng, phiếu chăm sóc, biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có)…
• Các tờ điều trị có đánh số trang, dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh. 
• Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ. 
• Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường. 

3.1. Quản lý hồ sơ bệnh án tại khoa

Điều dưỡng hành chính khoa điều trị của mỗi cơ sở y tế phải có trách nhiệm giữ gìn quản lý mọi HSBA trong khoa. Bệnh án phải được để vào giá hoặc tủ làm sao để dễ thấy, dễ lấy. Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại HSBA và bàn giao cho người điều dưỡng của ca trực tiếp theo.

HSBA là tài liệu phục vụ phần nhiều cho các cán bộ y tế, không nên để người bệnh và gia đình người bệnh xem. Sinh viên thực tập muốn xem HSBA cần phải có sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho điều dưỡng  hành chính. 

3.3. Quy định lưu trữ hồ sơ bệnh án

Tất cả các hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

3.3.1. Đăng ký lưu trữ 

Sau khi bệnh nhân ra viện ít nhất trong 24 giờ. Khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp. Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ của khoa đồng thời trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ. 

3.3.2. Thời hạn lưu trữ hồ sơ bệnh án

Theo Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh Số 40/2009/QH12 quy định: Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm, hồ sơ bệnh án bệnh nhân tâm thần lưu trữ ít nhất 20 năm, hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 30 năm. Trường hợp HSBA hết thời hạn lưu trữ thì quy trình hủy hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đúng thủ tục theo quy định. 

Nếu bạn đọc quan tâm tới thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ khác của ngành Y tế. Vui lòng tìm hiểu chi tiết hơn tại Thông tư số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017.

Xem thêm: Dịch vụ tiêu hủy hồ sơ bệnh án hết thời hạn lưu trữ

3.3.3. Quy định bảo quản bệnh án tại kho lưu trữ

Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp có trách nhiệm phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án trong kho lưu trữ. Trước khi đưa vào tủ lưu trữ, HSBA phải được ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ. 

Hồ sơ phải được lưu trữ vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống gián, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác. HSBA cần phải được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện. 

Đối với hồ sơ bệnh nhân tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm. Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa. 

3.3.4. Quy định sử dụng bệnh án trong kho lưu trữ

Trường hợp bác sĩ hoặc cán bộ của cơ sở y tế cần trích xuất hồ sơ bệnh án để phục vụ công tác giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Với với HSBA người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt. 

Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn HSBA và lưu trữ các giấy đề nghị. Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn.

Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng HSBA phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng. Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được phép đưa bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ. Với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên, giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ. 

Với bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của ngành và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.